공지사항 > 공지사항 > 검진당일 진찰료 환수문제에 대한 대법원판결

대사건으로 기사보셔서 아시겟지만 벌써 문의도 왔는데
아래 건강검진과 무관한 진찰료 환수 규정은 일방적 횡포 규정으로 대형의원은 피해액이 수천만원에 다다른다고 합니다.
진료시 혼선도 있고 당장 적용해야 하는 것이니 관계기관(복지부 심평원 공단 )에 답변이나 유권해석 등 시정 요청하여 명확한 지침을 마련하여 고지를 빨리 해야 좋을 거 같습니다.

방향?

1)건강검진과 무관한 진찰료 ; 보험 청구, 초진 또는 재진
2)만성질환: 지금 적용하는 깎인 검진시 재진 진찰료로 청구?

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대법원 "건강검진과 무관한 진찰료 환수 위법"
공단 패소…검진당일 동일의사 별개진료 불인정 제동

건강검진 당일 같은 의사가 검진 이외의 질병을 진료하고, 진찰료를 청구한 것에 대해 건강보험공단이 해당 진찰료를 환수한 것은 위법하다고 대법원이 확정 판결해 파장이 예상된다.

대법원은 최근 H산부인과 L원장이 청구한 건강검진후 진찰료 환수처분 취소소송에 대해 원심 판단이 정당하다며 공단의 상고를 기각했다.

L원장은 2008년 4월부터 수진자 463명에 대해 자궁경부암 건강검진을 실시하고 자궁질도말세포 병리검사비용을 청구했다.

또한 건강검진 당일 다른 질병에 대해서도 진료한 후 이에 해당하는 요양급여비용은 초진료 또는 재진료로 청구해 왔다.

그러자 공단은 건강검진을 한 의사가 검진 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 대해 진료한 경우 진찰료를 별도로 청구할 수 없음에도 해당 비용을 지급받은 것은 부당청구에 해당한다며 521만원을 환수했다.

요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에 따르면 검진 당일 동일 의사가 검진 이외에 별도의 진료행위를 했다고 하더라도 검진에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료를 산정할 수 없다고 규정하고 있다.

건강검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따라 진료하는 것은 건강검진 과정의 진료행위와 연계되는 것이어서 진찰료를 별도로 청구할 수 없다는 것이다.

공단은 이 고시가 검진 당일 동일 의사가 검진 이외에 다른 질병을 진료했다 하더라도 별도의 진찰료를 청구할 수 없다고 해석, 환수처분을 내렸다.

그러나 L원장은 "수진자들에게 실시한 다른 질병치료는 건강검진 결과에 따른 것이거나 건강검진과 연계된 진료가 아니기 때문에 환수처분은 위법하다"고 반박했다.

특히 L원장은 "이 사건 고시가 건강검진 결과와 관계 없는 수진자의 기존 질병에 대해 진료한 부분까지도 진찰료를 요양급여비용으로 청구할 수 없도록 하는 의미라면 진료권과 영업권을 침해하는 것"이라며 행정소송으로 맞섰다.

이 사건에 대해 서울행정법원은 L원장의 청구를 기각했다.

반면 서울고법은 지난 6월 1심 판결을 취소하고, 공단의 환수처분이 위법하다고 선고했다.

당시 서울고법은 "이 고시의 문헌상 진찰료를 청구할 수 없는 것은 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 결과에 바탕해 이뤄지거나, 검진과정에서 나타난 결과와 연계해 이뤄지는 것을 의미하는 게 명백하다"고 못 박았다.

검진결과와 연계되지 않은 진료에 대해서는 이 고시를 적용할 수 없다는 것이다.

재판부는 2010년 9월 28일 개정된 영유아 건강검진, 만성질환 진찰에 대한 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항을 예시했다.

영유아 건강검진의 경우 검진 당일 질환에 대한 진찰이 동시에 이뤄지면 진찰료 50%를 별도 산정할 수 있다. 만성질환에 대한 진찰이 검진 당일 동시에 이뤄질 때에도 재진진찰료 50%를 별도로 인정하고 있다.

이에 따라 통상적인 건강검진이 실시된 때에도 이와 달리 볼 이유가 없다는 게 재판부의 판단이다.

재판부는 "검진 당일 동일 의사에 의해 이뤄진 모든 진료에 대해 요양급여상 진찰료를 지급하지 않고 검진에 따른 진찰료만 지급하게 되면 요양기관은 다른 질병에 대한 요양급여상 진찰료를 받지 못하게 된다"고 환기시켰다.

또 재판부는 "이렇게 되면 건강검진을 권유하지 않게 되거나 요양기관이 다른 질병에 대한 진료를 포기하거나 검진일 이외 날에 다른 질병에 대한 진료를 받도록 유도하는 결과를 초래할 수 있다"고 지적했다.

재판부는 "검진 당일 동일 의사에게 진료받은 모든 사례에 이 사건 고시가 적용되거나, 이 사건 수진자들에 대한 다른 진료가 검진결과에 따른 것임을 전제로 한 환수처분은 위법하다"고 못 박았다.

대법원 역시 원심 판단이 정당하다며 공단의 상고를 기각했다.

안창욱 기자 (dha826@medigatenews.com) 기사입력 2011-12-02

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