1. Statin을 썼을때 원칙적으로 고시가 난 사항이므로(고시 제2006-33호, 2006년 4월 28일 시행) 보험청구시 메모란에 총콜레스테롤 250mg/dl 이상이라는 수치를 기입해 주셔야 합니다. 하지만 미기입시 삭감례는 아직까지는 거의 없는 것 같습니다. 아직 전산심사는 기관(보건소)만 하고 있고 조만간 의원급도 시행 예정이랍니다. 이 때부터는 삭감이 많아지고 문제도 많이 발생하겠죠.:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
2. 엑셀론이나 아리셉트와 같은 치매예방약의 특정내역 기재 방법이 간소화되었습니다.
전자챠트 의사랑의 경우 해당약을 처방한 후 처(處)방전달버튼(정액.정액 버튼)을 누르면 DUR 같이 특정내역 기재 팝업창이 뜹니다.
특정내역 구분 창 밑에서 두 번째 [JT007]치매검사결과에 MMSE점수-검사일은 필수고 CDR stage-검사일이나 GDS stage-검사일중 하나는 선택으로 넣어 주시면 됩니다.
설명은 복잡하지만 한번 해 보시면 그리 복잡하지는 않습니다.
치매약제 고시는 작년 5월 23일부터 시행중이지만 실제 삭감은 작년 12월부터 이루어 지고 있고, 의원뿐만 아니라 병원도 삭감하고 있으므로 피해 나갈 방법은 없는 것 같습니다.
3. 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(보험청구시 메모란에 검사결과 첨부)
가. 투여대상
1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(보험청구시 메모란에 T-score ≤ -2.5 결과 넣어 주어야 함)
2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우(보험청구시 메모란에 T-score ≤ -2.5 결과 넣어 주어야 함)
3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(보험청구시 메모란에 T-score ≤ -3.0 결과 넣어 주어야 함)
나. 투여기간 : 최대 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내)
※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별로 검토하여 급여토록 함
4. Hepatotonics(디디비, 펜넬, 고덱스, 우루사, 레가론, 실리만, 닛셀, 실리마린, 리비탈, 리카바...등)
보험청구시 메모란에 SGOT/SGPT 60 U/L 이상 소견 기입 요함
5. 스피리바, 세레타이드, 심비코트는 심사평가원의 4월 1일 전산심사 안내만 나왔을 뿐 엑셀론이나 아리셉트와 같은 치매예방약의 “특정내역 기재 방법을 명시한 청구 명세서 작성 요령 고시”가 아직 보건복지부에서 안 나온 상태이므로 고시가 나오기 전까진 당분간은 현행대로 챠트 중간 명세서 기재메모란이나 보험전환시 메모란에
스피리바는 “FEV1 80% 이하”
세레타이드나 심비코트는 천식엔 “중증 지속성 천식”, 만성폐쇄성폐질환엔 "FEV1 50% 이하"란 말을 넣어 주시면 됩니다.
즉 지금과 똑 같이 하시면 됩니다.
하지만 5월중으로 심평원과 모든 논챠트 프로그램 업체 대표간 간담회 예정이랍니다.
최소한 1~2달은 시간을 벌은 것 같습니다.
조만간 엑셀론이나 아리셉트와 같이 특정내역 기재해야 할 것 같습니다.
일단 고시가 나오고 난 이후엔 세레타이드디스커스와 같은 천식치료용 흡입제는
전자챠트 의사랑의 경우 해당약을 처방후 해당 처방란 위에 마우스를 갖다 대고 우측 버튼을 누르면 메뉴창 뜹니다.
메뉴창에서 처방단위 특정단위 기재란 클릭 후
새 창에서 오른쪽 상단 (+) 버튼 클릭하면 특정내역 기재창이 뜹니다.
특정내역 기재창 상단 특정내역 구분 창 밑에서 첫 번째[JX999] 기타내역란 하단
특정내역 메모란에 “중증 지속성 천식”, 만성폐쇄성폐질환엔 “FEV1 50% 이하”란 문구를 넣어 주시면 됩니다.
tiotropium 흡입제(상품명:스피리바 흡입용캡슐)는
전자챠트 의사랑의 경우 해당약을 처방후 해당 처방란 위에 마우스를 갖다 대고 우측 버튼을 누르면 메뉴창 뜹니다.
메뉴창에서 처방단위 특정단위 기재란 클릭 후
새 창에서 오른쪽 상단 (+) 버튼 클릭하면 특정내역 기재창이 뜹니다.
특정내역 기재창 상단 특정내역 구분 창 밑에서 첫 번째[JX999] 기타내역란 하단 특정내역 메모란에 spirometer검사를 하신 경우엔 “FEV1 80% 이하”란 문구를 넣어 주시면 됩니다.
고시가 나오더라도 (DUR과 같은) 특정내역 기재 팝업창 기재 방식이 되도록 최대한 노력하겠습니다.
6. Sulphonylurea(아마릴, 아마릴엠, 다오닐, 유글루콘, 다이아비네즈...등등)
1) HbA1C 6.5% 이상, 공복혈장혈당 126mg/dl 이상, 당뇨의 전형적인 증상과 임의혈장혈당 200mg/dl 이상, 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 200mg/dl 이상 중 하나에 해당하면서 Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우 Sulphonylurea계 약제의 단독 투여를 인정하며, 청구시 메모란에 투여소견(사유)을 첨부하여야 함.
2) HbA1C 7.5% 이상이면서 Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우 Sulphonylurea계 약제를 포함한 2제 요법을 처음부터 인정하며, 이 경우 청구시 메모란에 투여소견(사유)을 첨부하여야 함.
7. 만성 B형 간염 치료제
1) 제픽스정.시럽, 레보비르캡슐, 세비보정
SGOT, SGPT 80 mg/dl 이상
HBsAg(+)
HBeAg(+) or (-)
HBV DNA probe(+, 10⁴copies/ml 이상) 소견을 첨부해 주어야 함
B형 간질환으로 간이식 후 최대 1년 인정, 사유를 메모란에 첨부하여야 함.
투약기간 : 레보비르캡슐 - 최대 3년
세비보정 - 최대 2년
2) 헵세라정
lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg 사용 후 HBV-DNA(-)※화 되었으나,
- 2회 이상(통상 3개월 간격 측정) HBV-DNA(+)이 확인되는 바이러스돌파현상(viral breakthrough)을 보이는 경우 또는
- 1회의 HBV-DNA(+)와 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현되는 경우(단, lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg의 지속적인 사용에도 불구하고 HBV-DNA(-)※화 되지는 않았으나, B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현된 경우에는 사례별 인정 가능) 보험청구시 메모란에 결과 기입 요함
※ HBV-DNA(-): HBV-DNA≤105copies/ml 또는 detection limit가 105 copies/ml 이상인 검사에서 음성인 경우
-투약기간 : 최대 3년 (실투약일수 : 1,095일)
허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.
- 간이식 전에 Adefovir dipivoxil 또는 Entecavir 경구제(품명:바라크루드정 1mg, 시럽)를 투여 받은 환자로서 B형 간질환으로 간이식을 받은 환자
- 간이식 후 라미부딘을 투여 받고 있던 환자 중 라미부딘 내성 변이종이 출현한 환자
- 보험 청구시 메모란에 사유 기입 요함
- 간이식 후 최대 1년간
3) 바라크루드정. 시럽
lamivudine, clevudine, telbivudine 사용 후 HBV-DNA(-)※화 되었으나,
- 2회 이상(통상 3개월 간격 측정) HBV-DNA(+)이 확인되는 바이러스돌파현상(viral breakthrough)을 보이는 경우 또는
- 1회의 HBV-DNA(+)와 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현되는 경우(단, lamivudine, clevudine, telbivudine의 지속적인 사용에도 불구하고 HBV-DNA(-)※화 되지는 않았으나, B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현된 경우에는 사례별 인정 가능) 보험청구시 메모란에 결과 기입 요함
※ HBV-DNA(-): HBV-DNA≤105copies/ml 또는 detection limit가 105 copies/ml 이상인 검사에서 음성인 경우
-투약기간 : 최대 3년 (실투약일수 : 1,095일)
허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.
- 간이식 전에 Adefovir dipivoxil 또는 Entecavir 경구제(품명:바라크루드정 1mg, 시럽)를 투여 받은 환자로서 B형 간질환으로 간이식을 받은 환자
- 간이식 후 라미부딘을 투여 받고 있던 환자 중 라미부딘 내성 변이종이 출현한 환자
- 보험 청구시 메모란에 사유 기입 요함
- 간이식 후 최대 1년간
7. Thioctacid 주사제
신경전도검사(Nerve Conduction Study, NCS), 정량적감각기능검사(Quantitative Sensory Test, QST), 자율신경계이상검사(Autonomic Nerve System Function Test) 중 1가지 검사를 시행하여 결과를 보험청구시 메모란에 기입해 주어야 함.
8. 빈혈치료제(철분제)는 주사제(페로빈 주)를 제외한 경구약제는 모두 일반의약품으로 전환되었으므로 메모란에 serum ferritin or Transferrin saturation rate 기입할 필요 없음.
9. Tumor marker(AFP, CEA, CA19-9, CA125, CA72-4, PSA, PAP, SCC, NSE, CA15-3, PIVKA-II, Free PSA, CYFRA 21-1)는 합당한 병명만 넣어 준다면 따로 보험청구시 메모란에 결과를 기입하실 필요는 없습니다.
혹시 내용 중에 교정할 점이나 더 첨부할 사항 있으시면 제게 연락 주십시오.
더 정리해서 메일이나 뉴스레터를 통하여 다시 보내 드리겠습니다.
2012. 4. 4. 대한개원내과의사회 보험이사 강창원 올림
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