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[별지 제9호의2서식] <신설 2010.1.29> |
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 |
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환자
본인 |
성 명 |
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연락처 |
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주민등록번호
(외국인등록번호) |
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주 소 |
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신청인 |
성 명 |
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환자와의 관계 |
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주민등록번호
(외국인등록번호) |
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연락처 |
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주 소 |
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열람
및
사본
발급
범위 |
열람하고자하는
내용 및 사유 |
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사본발급 받고자
하는 내용 및 사유 |
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본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.
년 월 일
본인(또는 법정대리인) (자필서명) |
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비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. |
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |
조회 : 734
