첨부파일 참고하시고 아래내용은 첨부파일을 요약하였습니다.
외래『갑상선질환』상병전산심사 심사기준 초과청구 다발생 사례 안내
심사평가원에서는 외래 「갑상선질환」상병분야에 대하여 보건복지부 고시,
심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발하여 모니터링을
실시하고 있으며, 2014년 4월 1일 접수분부터 심사적용 할 예정입니다.
이에「갑상선질환」상병으로 청구한 전체 요양기관의 외래 명세서(원외처방
내역 포함)에 대하여 전산심사 적용내역을 분석한 결과 심사기준 초과청구
다발생 사례를 붙임과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.
또한, 귀 원에서「갑상선질환」상병으로 청구한 내역 중 심사기준 초과한
내역을“요양급여비용 심사결과통보서”에 안내(2013.12.17.~2014.3.31)
하고 있으니, 반드시 확인하시고 향후 요양급여기준 내에서 진료가 이루어
질 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.
아울러, 2014년 4월 1일부터 적용되는 심사결과에 대한 문의사항이 있는
경우에는 본원 및 각 지원의 심사담당 부서로 확인하시기 바랍니다.
건강보험심사평가원장
○ 산정지침 또는 고시 범위 초과하여 산정한 사례
요양급여기준
○ 갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening 검사
갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선Screening검사로는
나329 트리요도타이로닌(T3),
나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4),
나336 갑상선자극호르몬(TSH)
3종을 인정함. (고시 제2007-92호, 2007.11.1)
사례
○「비독성 단순갑상선 결절」단독 상병에 '항마이크로좀항체(C4952), 항갑상선
글로불린항체(C4940), 갑상선자극면역글로불린-핵의학적방법(C7339) 검사'를
특정내역 기재 없이 시행한 경우에는 불인정
※ 갑상선 Screening 검사인 3종(T3, T4 혹은 Free T4, TSH) 이외의 갑상선 검사는
갑상선 약제 투여내역, 기본 Screening 검사 상 이상이 있는 경우 등 검사 사유를
반드시 기재(특정내역 JX999, MX999, MT004, MT015, MT016) 하여 주시기 바랍니다.
요양급여기준
○ 갑상선호르몬결합글로불린검사
나338 갑상선호르몬결합글로불린검사(TBG : Thyroxine Binding Globulin)는 유전성
TBG 증가 및 감소증, 임신중의 갑상선질환, 갑상선기능저하증에 실시시 인정함.
※ 고시 제2007-92호(2007.11.1)
사례
○「상세불명의 비독성 고이터」단독 상병에 '갑상선호르몬결합글로불린검사(C3380)'를
특정내역 기재 없이 시행한 경우에는 불인정
※ 고시 인정기준에 해당되는 상병에 검사를 실시하는 경우일지라고 동 검사가 필요한
사유를 반드시 기재(특정내역 JX999, MT004, MT015, MT016)하여 주시기 바랍니다.
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