「만성 폐쇄성 폐질환」적정성 평가 시작
- 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 만성질환 영역 확대 -
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□ 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 이하 COPD) 환자 관리의 질 향상과 요양급여 적정성을 도모하기 위해 2014년 5월 진료분부터 전국 요양기관을 대상으로 COPD 적정성 평가를 처음으로 시행한다
○ 질병관리본부에서 시행한 2012년 국민건강영양조사에 의하면, 우리나라 국민 40세 이상의 COPD 유병률은 14.6%이고, 65세 이상은 30.2%로 연령이 증가할수록 높아지고 있다. 또한, 2012년 COPD로 진료를 받고 있는 건강보험 환자는 26만명, 진료비는 1,035억원에 달하며, 흡연 및 대기오염 등의 환경변화 및 노령인구의 증가로 COPD 환자는 더욱 증가할 것으로 예상된다.
□ COPD란 유해한 입자나 가스 흡입에 의한 폐의 비정상적인 염증 반응이 기류 제한을 점진적으로 진행시킴으로써 폐 기능 저하와 호흡곤란을 유발케 하는 만성질환이다.
○ COPD가 의심되는 경우, 진료를 통한 질환의 조기발견과 적절한 약물 치료, 금연, 지속적인 외래 방문 등 적극적인 환자 관리가 매우 중요하며, 이는 질병 진행을 예방하고 급성 악화의 가능성을 줄이는 등 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
□ 이번 COPD 1차 평가는 제반환경을 고려하여 청구 명세서로 분석 가능한 지표를 중심으로 진행하며, 평가주기는 1년 단위로 매년 시행할 예정이다.
○ 아울러, 평가결과는 요양기관에 안내하여 요양기관 스스로 의료의 질을 개선할 수 있도록 지원하고, 국민에게는 진료를 잘하는 요양기관을 선택할 수 있도록 심평원 홈페이지에 결과를 공개할 예정이다.
< COPD 평가 대상 >
•대상 기관 : COPD를 ‘주 상병’ 또는 ‘제1 부상병’으로 외래 요양급여비용을 청구한 모든 요양기관
•평가 기간 : 2014년 5월 ∼ 2015년 4월 진료분
•평가 기준 : 평가지표 3개와 모니터링 지표 3개
※ 평가 지표 : 폐기능검사시행률, 지속방문환자비율, 흡입기관지확장제 처방 환자 비율
※ 모니터링 지표 : COPD로 인한 입원 경험 환자 비율, COPD로 인한 응급실 방문 경험 환자 비율,
호흡기계 질환 중 COPD 또는 천식 상병 점유율
□ 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가와 관련하여 자세한 사항은
건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 요양기관 업무포탈> 평가> 평가알림방에서 확인할 수 있다.
Ⅰ 평가 개요
1 평가 배경 및 목적
r 평가 배경
❍ 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 고혈압, 당뇨병, 천식 등과 같이 일차
진료에서 적절히 관리하면 증상의 악화와 입원을 줄일 수 있는 대표적
외래 민감성 질환(Ambulatory Care Sensitive Condition, ACSC)에 해당함
❍ 만성 폐쇄성 폐질환은 유병률이 높고, 사망률이 증가하고 있으며,
흡연 대기오염 등 환경변화 및 인구고령화에 따라 관리의 필요성이 증대됨
- 유병률(’11년): 13.2%(40세 이상), 27.8%(65세 이상)
- 사망률(인구 10만 명당): ’08년 10.2명 → ’12년 11.2명
❍ 해당 질환으로 진료를 받는 환자 수 및 진료비는 매년 증가하고 있음
[표 1. 건강보험 진료비 현황]
(단위: 명, 백만 원)
구 분 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년
환자수 242,614 248,710 243,088 251,870 269,086
진료비 82,592 85,353 87,784 92,917 103,540
주
1. 요양급여비용 청구명세서의 심사결정분 기준(단, 약국조제실적 제외)
2. 주상병(J43, J44) 기준, 40세 이상
3. 진료비는 공단부담금과 환자부담금(비급여 제외)의 합계
Ⅱ 평가 대상
1 대상 기관
❍ 만성 폐쇄성 폐질환[J43, J44(단, J43.0 맥로드 증후군은 제외)]을 주상병
또는 제1부상병으로 외래 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관
- 종별: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건의료원
※ 제외기관
- 한방기관, 조산원, 보건진료소, 치과병원, 치과의원
- 폐업기관, 전산매체 미청구 기관, 의약분업 예외인 경우 등
2 대상 기간 및 자료
# 대상 기간: 5월 ~ 익년 4월 진료분 (1년 단위로 매년 평가)
# 대상 자료
❍ 만성 폐쇄성 폐질환이주상병, 제1부상병으로 청구된요양급여비용 외래 청구 명세서
(단, 대상 기간 종료 월 2개월 후까지 심사 결정된 명세서)
- 청구매체: 정보통신망 또는 전산매체(디스켓 및 CD)
- 보험자: 건강보험, 의료급여, 보훈
- 대상 상병
J43 폐기종
J43.1 범소엽성 폐기종
J43.2 중심소엽성 폐기종
J43.8 기타 폐기종
J43.9 상세불명의 폐기종
※ J43.0 맥로드 증후군은 제외
J44 기타 만성 폐색성 폐질환
J44.0 급성 하기도 감염을 동반한 만성 폐색성 폐질환
J44.1 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환
J44.8 기타 명시된 만성 폐색성 폐질환
J44.9 상세불명의 만성 폐색성 폐질환
3 대상 환자
❍ 평가대상 기간 중에 주상병 또는 제1부상병이 만성 폐쇄성 폐질환으로
요양기관을 이용한 만 40세 이상 환자로서,
- 만성 폐쇄성 폐질환 약제를 사용한 외래 진료가 2회 이상인 환자
- 전신스테로이드를 사용한 입원 진료가 있고, 만성 폐쇄성 폐질환 약제를
사용한 외래 진료가 있는 환자
4 만성 폐쇄성 폐질환 약제
❍ 약제급여목록 중 만성 폐쇄성 폐질환에 효능·효과가 있는 약제로 전문가
자문회의를 통해 대상 약제 선정 (투여 경로, 분류 및 성분명)
<경구 및 주사>
전신 스테로이드 betamethasone 등
메틸잔틴 유도체 aminophylline 등
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